Боль является наиболее частой причиной обращения пациентов за медицинской помощью. Боль, некупирующаяся в течение 12 недель, считается хронической (ХБ). Это явление представляет собой серьезную медицинскую, социальную и экономическую проблему во всем мире. Распространенность ХБ среди населения европейских стран варьирует от 12 % до 30 %, составляя в среднем 19 %.
Актуальность
Умеренную и сильную боль испытывают большинство пациентов со злокачественными опухолями, в терминальной стадии ВИЧ-инфекции, с сердечно-сосудистыми заболеваниями, хронической обструктивной болезнью легких и другими хроническими патологиями.
На ранних этапах развития опухолевых процессов боль возникает у 35–50 % пациентов, на поздних стадиях более чем у 80 %. У 20 % пациентов боль связана с диагностическими и лечебными процедурами (биопсия, послеоперационная боль, боль после лучевой и химиотерапии), а у 10 % — с паранеопластическими процессами, пролежнями, запорами и спазмами гладкомышечных органов.
Удельный вес нейропатической боли у пациентов с раком составляет 20 %, а боль смешанного происхождения, включающая нейропатический компонент, примерно у 40 %.
До 75 % пациентов с сердечной недостаточностью испытывают боль в течение последних 6 месяцев жизни. У большинства пациентов с заболеваниями опорно-двигательного аппарата, диффузными болезнями соединительной ткани, васкулитами, сахарным диабетом хроническая боль персистирует до конца жизни.
Около 50 % пациентов с ВИЧ-инфекцией испытывают боль, связанную с заболеванием или проводимым лечением, а в конце жизни страдают от боли более 90 % таких пациентов. При патологии нервной системы — рассеянном склерозе, болезни Паркинсона, церебральных сосудистых расстройствах, травмах спинного мозга, а также у постинсультных пациентов боль выраженная, часто смешанной этиологии.
Определения
Боль — неприятное сенсорное и/или эмоциональное переживание, связанное с фактическим или потенциальным повреждением тканей.
Ключевые положения определения боли (IASP, 2020 г.):
- боль — всегда личный опыт, на который влияют биологические, психологические, духовные и социальные факторы, формирующие качество жизни индивидуума;
- боль выполняет сигнальную функцию, а при хронизации оказывает неблагоприятное воздействие на физиологические функции и качество жизни индивидуума;
- неспособность пациента словесно описать боль не отрицает возможности ее наличия.
Хронический болевой синдром — патологический синдром, формирующийся при персистирующей боли, сопровождающейся нейрофизиологическими и психическими изменениями, которые обусловливают сохранение болевых ощущений даже после ликвидации первичной зоны повреждения.
Прорывная боль — эпизод сильной боли, возникающий на фоне персистирующей хронической боли, которая адекватно контролируется опиоидной терапией.
Классификация
Ноцицептивная боль вызвана раздражением мультимодальных болевых рецепторов — ноцицепторов (хемо-, термо-, барорецепторов и др.) из-за деформации или повреждения тканей. При этом функция сенсорных нервных волокон (соматических или висцеральных) не нарушена.
В зависимости от локализации активированного ноцицептора выделяют:
- ноцицептивную соматическую боль (кожа, мышцы, сухожилия, кости), которая чаще всего хорошо локализована, может быть преходящей или постоянной, вариабельная по характеру (тупая или острая, давящая, пульсирующая, дергающая, сверлящая, грызущая, распирающая и т. д.);
- ноцицептивную висцеральную боль (внутренние органы, оболочки органов), которая плохо локализована, имеет разлитой характер (тупая, приступообразная, сжимающая, схваткообразная, тянущая, изнуряющая и т. д.).
Дисфункциональная (ноципластическая) боль возникает при отсутствии явных признаков поражения тканей или соматосенсорной нервной системы. Для пациентов с дисфункциональной болью характерны повышенная утомляемость, раздражительность, нарушения сна и функций висцеральных органов, неадаптивные стратегии преодоления боли, катастрофизация, которые обусловлены измененной реактивностью (дисфункцией) мозга в целом. В этих условиях любые стрессорные раздражители могут приводить к несбалансированной реакции (дисфункции) систем (см. табл. 1, 2).
Таблица 1. Классификация боли.
Таблица 2. Типы хронической боли.
Смешанная боль — сочетание различных механизмов формирования хронической боли у одного пациента.
Нейропатическая боль является результатом повреждения соматосенсорной нервной системы: повышенная возбудимость нейронов и спонтанная активность в месте повреждения (периферическая сенситизация) и каскад нейрохимических и физиологических изменений в ЦНС, преимущественно в задних рогах спинного мозга (центральная сенситизация).
Это приводит к спонтанному возникновению боли, гипералгезии (слабые болевые стимулы воспринимаются как более сильные) и аллодинии (неболевые стимулы вызывают боль) в областях, прилежащих к зоне повреждения. Чаще всего нейропатическая боль вызвана сдавлением или повреждением нервных волокон, нарушением функции сенсорных нервных волокон (соматических или висцеральных), имеет характерное нейроанатомическое распределение.
По характеру нейропатическая боль описывается как поверхностная жгучая боль, особенно при периферических поражениях; спонтанная стреляющая или колющая боль, «словно удар электротоком», глубокая тупая боль. Для диагностики нейропатической боли используется опросник DN4 (см. табл. 3).
Таблица 3. Опросник по диагностике нейропатической боли DN4.
При получении 4 и более положительных ответов у пациента имеет место нейропатический компонент боли (при смешанных ноцицептивных и нейропатических болевых синдромах с вероятностью 86 %).
Диагностика
Поскольку боль является субъективным ощущением пациента, основой выбора тактики лечения и оценки его эффективности является информация, предоставляемая самим пациентом. Тем не менее необходимо помнить, что сведения, получаемые таким образом, не всегда верны.
Люди часто склонны занижать интенсивность болей, когда речь идет о применении наркотических анальгетиков, из опасения развития зависимости, из страха, связанного с необоснованным представлением о том, что их назначение равносильно смертному приговору.
Поэтому важной составной частью лечения хронического болевого синдрома является доверительная беседа с пациентом и членами его семьи. Готовность пациента сотрудничать с врачом, наблюдение со стороны родственников, медработников — необходимые условия достижения успешного результата.
Начальная оценка характера ХБ включает:
- тщательный сбор анамнеза с уточнением качественной характеристики боли, ее локализации, иррадиации, длительности, причины возникновения, интенсивности, выявления факторов, усиливающих или уменьшающих боль, оценки эффекта от применения анальгетиков или других методов купирования боли. Одна из основных задач — установить наличие нейропатического компонента для выбора адекватного лечения;
- физикальное обследование;
- оценка психологического статуса, качества жизни;
- прогноз в отношении основного и сопутствующих заболеваний.
На первом этапе лечения ХБ у пациентов следует исключить боли, связанные с неотложным состоянием — патологическим переломом, метастатическим поражением головного мозга либо мозговых оболочек, перфорацией полого органа, кишечной непроходимостью, обструкцией мочевыводящих путей либо инфекционным процессом.
Оценка интенсивности ХБ. Должна производиться при помощи специальной нумерологической оценочной шкалы (НОШ) (см. рис. 1). Пациенту предлагается указать точку на шкале, соответствующую его болевым ощущениям.
Кодирование хронической боли по МКБ-10: боль, не классифицированная в других рубриках (R52):
- R52.1 — постоянная некупирующаяся боль;
- R52.2 — другая постоянная боль.
Боль является проявлением либо симптомом какого-либо заболевания или состояния, поэтому при оформлении медицинской документации используется код по МКБ-10, соответствующий основной патологии, который может быть дополнен кодами, свидетельствующими о существовании у пациента хронической боли. Это является важным моментом при дифференциальной диагностике сложных случаев, когда выявить причину болевого синдрома сразу не удается.